Почему казахстанцам не хватает витамина D и чем это грозит
Витамин D долгое время связывали прежде всего со здоровьем костей и обменом кальция. Однако за последние десятилетия круг вопросов, в которых исследователи рассматривают его возможную роль, значительно расширился: от инфекций и сердечно-сосудистых заболеваний до диабета, некоторых видов рака и осложнений беременности. При этом изученность проблемы сильно различается от региона к региону. Если в странах Северной Европы витамин D давно находится в поле внимания медицины и общественного здравоохранения, то данных по Центральной Азии заметно меньше.
Насколько выражена эта разница и что она может означать для стран Центральной Азии, в том числе Казахстана? Ответ на этот вопрос попытался дать американский исследователь Уильям Б. Грант в своей работе “Comparing Vitamin D Status in Central Asia and Northern Europe”. В ней автор сопоставил сведения об уровне витамина D и показателях здоровья в странах двух регионов, а затем рассмотрел научные работы о возможной роли витамина D при различных заболеваниях.
Севернее, но витамина D больше
Для сравнения Грант собрал данные по Афганистану, Казахстану, Кыргызстану, Монголии, Таджикистану, Туркменистану и Узбекистану. Северную Европу представляли Финляндия, Норвегия и Швеция. В первой таблице автор сопоставил продолжительность жизни, ожидаемое число лет здоровой жизни, смертность новорожденных и вероятность смерти от хронических заболеваний в возрасте от 30 до 70 лет. По оценке Гранта, продолжительность жизни и здоровой жизни в странах Центральной Азии в среднем примерно на десять лет меньше, чем в Северной Европе. Смертность новорожденных выше, а вероятность умереть от хронического заболевания в возрасте 30–70 лет примерно втрое больше.
На Казахстане разрыв виден особенно наглядно. В использованных автором данных ожидаемая продолжительность жизни составляла 71,1 года, а ожидаемая продолжительность здоровой жизни — 63,4 года. Для Финляндии эти показатели равнялись 81,4 и 71,7 года, для Норвегии — 82,5 и 73 года, для Швеции — 82,4 и 72,4 года. Смертность новорожденных в Казахстане составляла 5,9 случая на тысячу, тогда как в трех североевропейских странах — от 1,2 до 1,6. Показатель смертности от хронических заболеваний в возрасте 30–70 лет для Казахстана достигал 26,8%, против 9,1–10,2% в Северной Европе.
Далее Грант перешел от общих показателей к причинам смерти. Здесь используются стандартизированные коэффициенты на 100 тысяч человек: чем больше число, тем выше смертность от соответствующей причины. Автор отмечает, что в странах Центральной Азии смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца и инсульт, примерно в пять раз выше, чем в Северной Европе. Показатели хронической обструктивной болезни легких — примерно вдвое выше, заболеваний почек — примерно в шесть раз, а смертность от цирроза печени в сравнении с Норвегией и Швецией отличается более чем в десять раз. При этом различия по онкологической смертности автор в целом оценивает как значительно менее выраженные.
Для Казахстана в таблице указано 481,4 смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 тысяч человек. Для сравнения: в Финляндии — 128,6, Норвегии — 93,3, Швеции — 113,1. По ишемической болезни сердца показатель Казахстана составлял 311,3 против 48,5–71,8 в Северной Европе, по инсульту — 125,2 против 21,3–28,1. При этом сам источник оценивает качество данных по Казахстану как «умеренное», тогда как данные Финляндии, Норвегии и Швеции отнесены к категории высокого качества.
Главная разница — в концентрации витамина D
Чтобы определить обеспеченность организма витамином D, в подобных исследованиях измеряют 25-гидроксивитамин D, или 25(OH)D, в крови. По сути, это основной лабораторный показатель, по которому в рассматриваемых Грантом работах судили о статусе витамина D: чем выше его концентрация, тем выше обеспеченность витамином D. В своем обзоре автор пишет, что средние значения 25(OH)D в исследованиях из Центральной Азии находились примерно в диапазоне 4–23 нг/мл, тогда как в работах из Северной Европы — 19–32 нг/мл. Одновременно Грант обращает внимание на другое обстоятельство: исследований из Центральной Азии оказалось немного, что само по себе сильно ограничивает возможности для прямого сравнения стран.
Для Казахстана в таблице приведены не общенациональные данные, а результаты отдельных групп. У ВИЧ-инфицированных пациентов показатель составлял 24 нг/мл с диапазоном 16–34 нг/мл. В другой работе, посвященной 126 детям младшего возраста, средняя концентрация была 18 ± 10 нг/мл. Поэтому эти цифры нельзя воспринимать как средний уровень витамина D у всего населения Казахстана: сама таблица показывает результаты конкретных исследований с конкретными участниками. Для сравнения Грант приводит показатели 23 нг/мл в одной финской выборке, 19 ± 7 и 26 ± 7 нг/мл в двух норвежских исследованиях и 26–32 нг/мл в работах из Швеции.
Почему Северная Европа, расположенная значительно севернее, в этих исследованиях выглядит лучше? Грант предлагает два объяснения. Первое — более высокое потребление жирной морской рыбы, являющейся пищевым источником витамина D. Второе относится к Центральной Азии: автор предполагает, что из-за очень жаркой летней погоды люди могут проводить меньше времени под прямыми солнечными лучами. Важно, что второе объяснение в самой статье сформулировано именно как предположение.
Рак и диабет: связь точно есть
После сравнения регионов Грант переходит к научным данным о возможном влиянии уровня витамина D на здоровье. Первой темой становится рак. Автор приводит географические и наблюдательные исследования, в которых большее воздействие солнечного ультрафиолета и более высокая концентрация 25(OH)D были связаны с меньшей заболеваемостью или смертностью от некоторых видов рака. В частности, такая обратная связь отмечалась для колоректального рака, а объединенные данные нескольких исследований у женщин указывали на связь более высокого уровня витамина D с меньшей частотой рака в целом и рака молочной железы.
Аналогичная картина складывается с сахарным диабетом второго типа. Наблюдательные исследования связывали более высокий 25(OH)D с меньшей вероятностью заболевания. В одном метаанализе относительный риск при высоком уровне витамина D по сравнению с низким составил 0,66 — то есть примерно на треть меньше. Однако в исследовании, где участники получали 4000 международных единиц витамина D3 в сутки, выраженный эффект был обнаружен не во всей группе, а в отдельных категориях участников. Грант подробно обсуждает эти подгруппы и считает, что результаты, находившиеся совсем рядом с традиционной границей статистической значимости, не следует автоматически отвергать.
Сердце, инсульт и хронические заболевания
В разделе об ишемической болезни сердца Грант снова разделяет два типа данных. Наблюдательные исследования показывали, что при более низком 25(OH)D риск заболевания выше: согласно приведенному им метаанализу 2012 года, при снижении исходного показателя с 20 до 6 нг/мл риск ишемической болезни сердца увеличивался примерно вдвое. Но исследование VITAL не обнаружило значимого снижения риска при приеме 2000 международных единиц витамина D3. Грант обращает внимание, что участники VITAL изначально имели в среднем около 31 нг/мл 25(OH)D, а людей с очень низкими значениями было мало. Кроме того, участникам контрольной группы не запрещали самостоятельно принимать небольшие дозы витамина D.
Далее рассматривается инсульт. Метаанализ 19 исследований показал повышенный риск при низкой концентрации витамина D, однако клинические испытания добавок не продемонстрировали снижения частоты инсультов. Автор снова указывает, что люди с очень низкими значениями 25(OH)D, у которых проблема могла бы быть наиболее выражена, обычно не составляли основную часть участников подобных испытаний. Затем Грант приводит данные открытого исследования пациентов с повышенным артериальным давлением: при приеме 4000 международных единиц витамина D в сутки их систолическое и диастолическое давление снизилось на 10–15 мм рт. ст.
При хронической обструктивной болезни легких эффект также зависел от исходного уровня витамина D. Согласно приведенному метаанализу, прием витамина D снижал частоту умеренных и тяжелых обострений у людей, у которых 25(OH)D изначально был ниже 10 нг/мл, но такого эффекта не обнаружили при более высоких значениях. В разделе о циррозе Грант приводит данные о том, что низкий витамин D связан скорее со степенью нарушения функции печени, чем с причиной самого цирроза.
Похожее различие между наблюдательными данными и результатами клинических испытаний автор показывает на примере хронической болезни почек. Метаанализ более чем 17 тысяч пациентов обнаружил связь: увеличение 25(OH)D на 10 нг/мл соответствовало примерно 21-процентному снижению общей смертности у людей с исходными значениями ниже приблизительно 35 нг/мл.
Инфекции и беременность: где эффект выражен сильнее
От хронических заболеваний автор переходит к острым респираторным инфекциям. Грант отмечает, что они особенно распространены зимой, когда воздействие ультрафиолета уменьшается и уровень витамина D также снижается. В приведенном им метаанализе исследований прием витамина D уменьшал вероятность респираторных инфекций, причем наиболее выраженным результат оказался у людей с 25(OH)D ниже 10 нг/мл. Для этой группы скорректированное отношение шансов составляло 0,30 — проще говоря, снижение риска было наиболее заметным именно у людей с очень низким исходным уровнем.
Следующий блок посвящен беременности. Грант связывает важность витамина D в этот период в том числе с действием его гормонально активной формы на работу генов. Затем он приводит открытое исследование из Южной Каролины: беременным измеряли 25(OH)D примерно на 12-й неделе и рекомендовали добиться уровня выше 40 нг/мл. Среди женщин, достигших этой отметки, риск преждевременных родов оказался на 61% ниже, чем среди женщин с показателем менее 20 нг/мл. Кроме того, автор ссылается на исследования, в которых более высокий статус витамина D был связан с меньшим риском преэклампсии, гестационного диабета и рахита у детей.
Может ли витамин D влиять на продолжительность жизни
В конце основной части Грант рассматривает общую смертность. Он ссылается на свою оценку 2011 года, согласно которой повышение среднего уровня 25(OH)D в населении с 22 до 44 нг/мл теоретически могло бы снизить смертность примерно на 8% в странах с низкой продолжительностью жизни и до 17% в странах с высокой продолжительностью жизни. По его расчету, это соответствовало бы примерно двум дополнительным годам жизни. Еще один приведенный в обзоре метаанализ 32 наблюдательных исследований связывал повышение 25(OH)D с 20 до 40 нг/мл со снижением общей смертности примерно на 30%, причем сам диапазон оценки был достаточно широким.
В заключении Уильям Грант предлагает для Центральной Азии три направления действий. Первое — рассмотреть обогащение витамином D продуктов массового потребления, например молочной продукции, муки и масел. По мнению автора, такой подход должен помочь большинству населения достичь концентрации 25(OH)D как минимум 20 нг/мл. Второе направление — сделать добавки витамина D более доступными и лучше информировать население об их возможной необходимости, особенно отдельные группы риска. Для принимающих добавки Грант указывает в качестве цели уровень не менее 30 нг/мл, а по возможности — 40 нг/мл. Третье и, по сути, ключевое предложение касается самой науки. Грант призывает проводить больше наблюдательных исследований и клинических испытаний в странах Центральной Азии.
