Почему в Казахстане в 1990-е стало меньше абортов

Почему в СССР аборт стал основным способом регулирования рождаемости

В Советском Союзе широкое распространение абортов было связано как с законодательством, так и с особенностями государственной системы здравоохранения. На протяжении значительной части XX века прерывание беременности оставалось доступной медицинской услугой, которую предоставляли государственные больницы и поликлиники. Современные методы контрацепции, напротив, были распространены значительно меньше. Советские медицинские специалисты считали оральные контрацептивы небезопасными, импортные средства обходились дорого, а презервативы и внутриматочные спирали отечественного производства не пользовались большой популярностью. В результате аборт нередко становился основным способом предотвращения нежелательного рождения ребенка. После распада СССР эта практика начала постепенно меняться, причем переход к использованию контрацепции особенно отчетливо проявился в центральноазиатских республиках, где традиционно сохранялась высокая рождаемость.

В Казахстане первые признаки этих перемен были зафиксированы уже в первой половине 1990-х годов. По данным демографического обследования 1995 года, число абортов за предшествующие годы заметно сократилось, а использование противозачаточных средств увеличилось приблизительно на четверть по сравнению с началом десятилетия. Наиболее распространенным методом оставалась внутриматочная спираль, хотя постепенно росла популярность таблеток, инъекционных препаратов и женской стерилизации. Одновременно происходило сокращение рождаемости. Если в 1924 году, согласно приведенной в исследовании исторической оценке, на одну женщину приходилось около 7,7 рождения, то за период 1996-1999 годов суммарный коэффициент рождаемости снизился до 2,05. Для этнических казашек этот показатель составлял 2,5. Такие изменения отражали распространение модели семьи с меньшим числом детей. Уэстофф связывал демографический переход с урбанизацией, ростом образовательного уровня, изменением положения женщин и другими долгосрочными общественными процессами. Свою роль, по его оценке, сыграл и тяжелый экономический кризис, сопровождавший первые годы независимости.

Как в Казахстане сокращалось число абортов и росло использование контрацепции

Основой исследования стали два общенациональных демографических обследования Казахстана, проведенных в 1995 и 1999 годах, а также регистрационные данные Министерства здравоохранения. В первом обследовании участвовала 3771 женщина репродуктивного возраста, во втором - 4800 женщин. Существенным преимуществом обследования 1999 года стал специальный календарь, позволявший восстановить помесячную историю беременностей и использования контрацепции за предыдущие пять лет. Благодаря этому появилась возможность установить, как прекращение использования противозачаточных средств было связано с последующими беременностями и абортами. При сопоставлении результатов обнаружилось и расхождение между официальной медицинской статистикой и ответами участниц. Если в середине 1990-х годов показатели практически совпадали, то в конце десятилетия обследование фиксировало 48 абортов на тысячу женщин против 32 в статистике Министерства здравоохранения. Автор связывал увеличение разрыва с распространением частных медицинских услуг, включая так называемые мини-аборты, которые не всегда попадали в государственную отчетность.

Сопоставление результатов двух обследований показало, что доля замужних женщин, использовавших какие-либо методы контрацепции, выросла с 59,1% в 1995 году до 66,1% в 1999-м. Распространенность современных методов увеличилась с 46,1 до 54,4%, тогда как суммарный коэффициент абортов за трехлетние периоды, предшествовавшие обследованиям, снизился с 1,75 до 1,44 аборта на женщину. Более продолжительный временной ряд также свидетельствовал о существенных изменениях. По сравнению с 1991 годом к 1998 году использование четырех учитываемых в статистике методов контрацепции - внутриматочных спиралей, таблеток, инъекционных препаратов и спермицидов - выросло приблизительно на 50%, а уровень абортов сократился почти наполовину.

Еще отчетливее долгосрочный спад проявился при изучении предыдущих поколений: суммарный коэффициент абортов среди женщин 15-39 лет уменьшился с 3,25 за 1975-1979 годы до 1,30 за 1995-1999 годы.

Перемены затронули не только частоту использования контрацепции, но и момент, когда женщины начинали прибегать к ней. Среди участниц обследования в возрасте 50-54 лет лишь 37,7% впервые использовали противозачаточные средства до рождения второго ребенка. В возрастной группе 20-24 лет этот показатель достигал 64,2%. Обратная тенденция наблюдалась в отношении абортов: доля женщин, впервые прервавших беременность до рождения второго ребенка, сократилась между этими поколениями с 43,2 до 15,7%.

При этом увеличение использования контрацепции происходило исключительно за счет современных методов, тогда как применение традиционных постепенно сокращалось. Внутриматочная спираль по-прежнему занимала главное место: в 1999 году ее использовали 42% замужних женщин. Изменение состава применяемых средств имело принципиальное значение, поскольку современные методы, согласно данным исследования, значительно реже приводили к незапланированной беременности.

Как место проживания, образование и семейное положение влияли на число абортов

Несмотря на общую тенденцию к сокращению числа абортов, показатели заметно различались между отдельными группами населения. В городах аборты встречались чаще, чем в сельской местности, хотя снижение наблюдалось в обеих категориях. Наиболее выраженные изменения произошли в Алматы: суммарный коэффициент абортов снизился с 3,04 в 1995 году до 1,80 в 1999-м. Высокие показатели также сохранялись в северных и восточных регионах, тогда как на юге и западе республики они были ниже. Среди женщин с наименьшим образовательным уровнем реже встречались случаи аборта в течение жизни, однако сокращение числа абортов между двумя обследованиями наиболее отчетливо проявилось среди женщин с высшим образованием.

Для более точного определения взаимосвязей автор сопоставил возраст женщин, число рожденных детей, образование, занятость, материальное положение, религиозную принадлежность и другие характеристики. Анализ показал, что вероятность наличия аборта в прошлом увеличивалась с возрастом и была выше среди женщин, родивших двух и более детей. Работающие и материально более обеспеченные участницы также чаще сообщали о перенесенных абортах. Одновременно более продолжительное образование было связано с меньшей вероятностью аборта после учета остальных факторов. Примечательно, что женщины, когда-либо пользовавшиеся контрацепцией, чаще сообщали и о перенесенных абортах. Автор объяснял эту связь возможным стремлением избежать беременности и случаями неэффективного использования противозачаточных средств. Среди женщин, имевших хотя бы один аборт, почти две трети сообщали о повторных прерываниях беременности. 

Распространение контрацепции также происходило неравномерно, хотя ее использование увеличилось во всех регионах Казахстана. Особенно заметно сокращался разрыв между городом и селом: к 1999 году противозачаточные средства использовали 67,4% замужних горожанок и 64,6% замужних сельских жительниц. Статистический анализ выявил связь использования контрацепции с возрастом, количеством детей, нежеланием иметь новых детей, образованием, занятостью и материальным положением. Среди женщин, последняя беременность которых завершилась абортом, около двух третей на момент обследования применяли противозачаточные средства.

При этом 30,6% женщин из этой группы не использовали контрацепцию, а среди них лишь 36,5% намеревались начать ее применение. Таким образом, перенесенный аборт не обязательно сопровождался последующим переходом к регулярному использованию противозачаточных средств.

Почему показатели абортов у казахских и русских женщин различались

Отдельное внимание в исследовании уделялось этническим различиям. В 1990-е годы использование контрацепции увеличивалось как среди казашек, так и среди русских женщин Казахстана, однако динамика абортов существенно различалась. Среди этнических казашек общий коэффициент абортов в двух обследованиях оставался практически неизменным - 36 на тысячу женщин. Среди русских женщин он сократился с 84 до 54. Суммарный коэффициент абортов у казашек снизился незначительно, с 1,11 до 1,06, тогда как у русских женщин - с 2,74 до 1,75. При этом наибольший прирост использования контрацепции среди замужних женщин наблюдался именно у казашек: с 53,5% в 1995 году до 64% в 1999-м. На первый взгляд такая динамика могла показаться противоречивой, поскольку наиболее заметное увеличение использования противозачаточных средств не сопровождалось сопоставимым снижением уровня абортов.

Одним из возможных объяснений были возрастные особенности. Среди казашек наиболее заметное увеличение использования контрацепции происходило в возрасте 35-44 лет, тогда как среди русских женщин существенный рост наблюдался в группе 25-29 лет, на которую приходился пик распространенности абортов. Кроме того, на результаты могла влиять миграция русского населения из Казахстана. Между двумя обследованиями доля русских женщин среди участниц сократилась с 35 до 30%, а доля состоявших в браке русских женщин уменьшилась с 71 до 62%. Поскольку подавляющее большинство абортов в Казахстане приходилось на женщин, когда-либо состоявших в браке, изменение состава населения могло дополнительно усиливать наблюдаемое снижение показателей. Автор также проверил возможное влияние неэффективности контрацепции и изменения репродуктивных предпочтений, однако эти факторы не позволили объяснить выявленные различия. При этом в более длительной исторической перспективе уровень абортов снижался в обеих этнических группах, хотя среди русских женщин сокращение было значительно более выраженным.

Как женщины относились к возможности прерывания нежелательной беременности

Сокращение числа абортов не означало, что они перестали рассматриваться как способ регулирования рождаемости. Согласно обследованию 1999 года, 36,8% беременностей за предшествующие три года завершились искусственным прерыванием. Среди беременностей, наступивших вследствие неэффективного использования контрацепции, соответствующая доля достигала 67%. Для изучения репродуктивных установок участницам также задавали вопрос о том, согласились бы они на аборт в случае незапланированной беременности в будущем. Отрицательно ответили 43,9% женщин, положительно - 35,4%, тогда как 20,6% не смогли определиться. Эти данные свидетельствовали о том, что, несмотря на распространение противозачаточных средств, более трети опрошенных по-прежнему допускали возможность прерывания нежелательной беременности.

Дальнейший анализ показал, что согласие на возможный аборт чаще выражали женщины, которые не планировали иметь новых детей и уже имели опыт регулирования рождаемости с помощью контрацепции или аборта. Значение имело и место проживания: жительницы южных регионов реже остальных заявляли о готовности прервать незапланированную беременность. Когда региональные различия исключались из статистической модели, проявлялись дополнительные связи с проживанием в городе, большей самостоятельностью женщины при принятии решений и религиозной принадлежностью. При этом речь шла именно о заявленных намерениях участниц обследования, а не о достоверном прогнозе их поведения при наступлении беременности.

На каком этапе семейной жизни женщины чаще прибегали к аборту

Следующим вопросом стало определение того, в какие периоды семейной жизни женщины чаще прибегали к прерыванию беременности. Автор рассматривал две основные причины: стремление увеличить промежуток между рождениями детей и желание ограничить их общее количество. Данные обследования показали, что первая беременность в Казахстане относительно редко завершалась абортом - лишь в 4,9% случаев. Для второй беременности этот показатель составлял 31,5%, для третьей - 37,9%. По мере увеличения порядкового номера беременности доля абортов продолжала расти и среди девятых и последующих беременностей достигала 69,8%. Такая последовательность указывала на то, что аборт чаще применялся после рождения первого ребенка и последующих детей, а не при первой беременности.

Чтобы выяснить, использовались ли аборты преимущественно для увеличения интервалов между рождениями или для окончательного ограничения числа детей, были изучены истории беременностей женщин в возрасте 40-49 лет, имевших хотя бы один аборт. Примерно треть из них после перенесенного аборта впоследствии родили ребенка, и их последняя беременность завершилась родами. Еще около трети прибегали к аборту после рождения детей, причем последняя беременность завершилась именно абортом. Оставшаяся треть сочетала оба варианта: аборт предшествовал последующему рождению ребенка, но последняя беременность также завершилась искусственным прерыванием. На основании этой последовательности автор заключил, что в Казахстане аборты использовались почти в равной степени как для регулирования интервалов между рождениями, так и для ограничения окончательного числа детей в семье.

Почему контрацепция не всегда предотвращала аборты

Для определения дальнейшего потенциала сокращения числа абортов была построена статистическая модель, учитывавшая распространенность противозачаточных средств, их эффективность, причины неиспользования и вероятность прерывания беременности. На основе новых данных были рассчитаны возможные последствия различных изменений в использовании контрацепции. Согласно модели, 38% общего показателя абортов были связаны с беременностями, наступившими вследствие неэффективного применения противозачаточных средств, а остальные 62% - с беременностями при их неиспользовании. При этом традиционные методы составляли менее пятой части всего объема применяемой контрацепции, однако на них приходилось более половины случаев ее неэффективности. Расчетная годовая частота наступления беременности при использовании традиционных методов составляла 16,6%, тогда как при применении современных - 3,1%.

Моделирование показало, насколько результаты зависели не только от распространенности контрацепции, но и от используемых методов. Если бы все женщины, уже применявшие противозачаточные средства, перешли на современные методы, расчетный показатель абортов снизился бы с 48 до 40 на тысячу женщин. Увеличение общей распространенности контрацепции на 10% при сохранении существующего соотношения методов уменьшило бы показатель до 44, а сочетание такого роста с полным переходом на современные средства - до 36. Еще более существенные изменения были связаны с сокращением неудовлетворенной потребности в планировании семьи. К этой категории относились женщины, которые не планировали беременность, но не использовали контрацепцию. В 1999 году их доля составляла 6,8% всех женщин против 8,1% в 1995-м. Если бы все женщины из этой группы начали использовать противозачаточные средства, расчетный показатель абортов снизился бы до 31 на тысячу женщин, а при одновременном переходе на современные методы - до 22. При этом все приведенные значения представляли собой результаты моделирования при заданных условиях, а не фактически зафиксированные изменения.

Почему женщины прекращали использовать контрацепцию

Еще одним важным обстоятельством было прекращение использования противозачаточных средств. Женщины отказывались от них по разным причинам, включая желание забеременеть, опасения за здоровье, побочные эффекты и стремление перейти на более эффективный метод. По данным обследования 1999 года, расчетная доля прекращения использования контрацепции в течение первого года составляла 26%, если не учитывать случаи наступления беременности вследствие неэффективности метода и намеренного отказа от контрацепции ради рождения ребенка. Из всех беременностей, наступивших за предыдущие пять лет, 12,5% последовали после прекращения использования противозачаточных средств по другим причинам. Половина таких беременностей завершилась абортом. В общей структуре абортов за этот период на случаи неэффективности контрацепции приходилось 41,3%, на беременности при ее неиспользовании - 35,8%, а около 21% были связаны с прекращением применения противозачаточных средств по причинам, не связанным с желанием забеременеть.

Особенно заметную роль в прекращении использования контрацепции играли опасения за здоровье и побочные эффекты. На эти две причины приходилась примерно половина беременностей, наступивших после отказа от противозачаточных средств по причинам, не связанным с намерением родить ребенка или неэффективностью метода, а также около половины последовавших за такими отказами абортов.